助推监管更精准、医疗行为更合规

• 助推监管更精准、医疗行为更合规
  
  
  信用体系的建立对普通参保人会有哪些影响？中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇介绍，主要有两方面影响。“一是我们作为参保者，在就医、购药等行为中也要注意合规，累积自己的信用。二是如果信用等级向社会公开，那么我们在选择医院、医生和药店时，就会多了一个可以参考的维度。”
  
  1月16日，广东省医疗保障局发布的《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》明确，将医保定点医疗机构、零售药店等机构类主体和医师、药师、医保参保人等个人类主体纳入医保信用管理，按积分分为ABCDE共5个等级，对A级个人类信用主体提供信用就医等便利。
  
  
  
  建立信用评价体系让监管更精准，医疗行为更合规
  
  《办法》中提到的ABCDE共5个等级反映不同的信用风险，并实行对应的奖励、惩戒措施。A表示信用风险低或信用好，将实施信用激励，而E表示信用风险高或信用差，则要实施信用惩戒。其中，被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。被医保部门认定为严重失信或一般失信的主体，将由医保部门按失信惩戒措施清单实施惩戒。
  
  中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇介绍，医保信用评价体系就像是医疗领域包括医院、药店、医生和患者在与医保打交道时的“身份证”。一个好的信用评价体系，能够有效激励各个主体规范自己的行为，同时也能够使医保部门的基金监管更科学、更有效。
  
  “以前医保的飞行检查，各个医院、药店被抽中的概率可能是相同的。但有了信用体系后，信用记录差的医院和药店被抽中检查的概率就会更高，这会让检查更有效率。”王天宇向记者举出了医保飞检的例子，如果医院、药店的信用得到了恢复，那么被抽中的概率又会变小，这就对医院产生了动态激励效果。此外，无论是信用等级还是信用分，都避免了以前简单的“是”和“否”的二分法评价，让监管工作更细致、更精准。
  
  信用体系的建立对普通参保人会有哪些影响？王天宇介绍，主要有两方面影响。“一是我们作为参保者，在就医、购药等行为中也要注意合规，累积自己的信用。二是如果信用等级向社会公开，那么我们在选择医院、医生和药店时，就会多了一个可以参考的维度。”
  
  多地探索信用体系建立，失信行为评定标准不一
  
  信用监管体系的建设一直是国家医保局关注的焦点问题之一。早在2020年，国家就提出要“建立信用管理制度”，并将其作为推进医疗保障基金监管制度体系改革6项改革任务之一。2023年，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》在分级分类管理、推行信用承诺制度、促进行业诚信自律、实施信用奖惩等方面，明确了一系列建立健全医保信用管理制度的举措。
  
  依托国家政策，很多地区相继出台了医保失信以及信用管理的地方规范。但山西大学法学院博士张梁在调查中发现，由于我国医保信用管理体系建设整体起步较晚，致使地方立法对医保失信行为的评定标准不一。河北省、安徽省安庆市、辽宁省大连市等地未明确对医保失信程度进行划分；广东省深圳市、福建省福州市等地只归为“失信”，不再对“失信程度”作进一步划分。张家界、青岛市等地则对失信程度做了进一步细分。
  
  “信用体系建立非常复杂，第一是要有一个客观细致的标准，第二是要有一个与之配套的信息系统，不断累积、更新记录。虽然全国范围内还没有统一推广，但已经有不少地方出台文件探索了，例如湖南、贵州等省以及连云港、泰州等市。目前来看，不妨先看看各地试点效果，再做全国层面的打算。”王天宇表示。
  
  中国社科院世界社保研究中心特聘研究员谭中和也曾发表文章建议，要建立医保信用综合评价指标体系长效工作机制。从国家医保局到省级、地市级医保局均建立专职医保信用工作人员，专司该项工作，形成从中央到地方的医保信用综合评价工作网络。
  
  此外，还要开发建立医保信用综合评价指标体系信息系统，建立从中央到地方的医保信用综合评价指标体系网络。“试点初期建议以医保统筹地区为评价单元，按统筹年度开展评价。同时，省级医保机构建立省级评价体系，国家医保局既可以评价统筹地区信用综合情况，也可以综合评价各省份的医保信用情况，形成全国医保信用综合评价网络。”谭中和在文章中表示。